Voor een juiste aanmelding dienen de velden onder de kopjes persoonsgegevens, contactgegevens en zorggegevens volledig ingevuld te worden. Maakt u liever gebruik van de ziekenhuissticker, download dan het aanmeldformulier.

Aanmelden poliklinische revalidatie

Kies doelgroep
Relevante documenten

Wij verzoeken u hier uw verwijsbrief te uploaden inclusief vraagstelling en huidig ziektebeeld. Ook ontvangen wij graag eventuele aanvullende documenten met achtergrondinformatie.

Aanleiding aanmelding
Locatie